会员所在

单位（部门）

职务/职称

会员配偶

性别

年龄

会员配偶所在

单位（部门）

职务/职称

结婚证编号

领证日期

慰问品金额

人民币捌佰元整

分工会主席意见

单位公章   

  年   月   日

校工会负责人意见

年  月  日

领取人

（签名）

年  月  日